赔付系统与基本医保信息系统对接！齐鲁保实现出院即结算

10月9日上午，济南市政府新闻办召开新闻发布会，介绍我市定制型商业医疗保险—“齐鲁保2023”的有关情况，并回答记者提问。

主持人：

中共济南市委宣传部新闻发布处处长苏婷

发布人：

济南市医疗保障局党组成员、副局长、新闻发言人彭鑫

济南市医疗保障局待遇保障处处长王波

中国人寿保险股份有限公司济南市分公司副总经理张高峰

赔付系统与基本医保信息系统对接！齐鲁保实现出院即结算

目前，全市参保群众达到860万人，其中职工参保361万人，居民参保499万人，逐步构建起了“防大病、疏小病、保重病、管慢病、护失能”的一体化保障链条，形成了较为扎实的基本医保保障基础。2020年、2021年、2022年济南市分别推出了齐鲁保的一期、二期、三期产品，取得了积极成效。对医保未能覆盖的保障范围进行了有效补充，梯次减轻重特大疾病患者的就医负担，符合社会所需、群众所盼，得到了广大群众的充分认可。截至今年9月，齐鲁保2022已累计赔付参保人4.45万人次。

齐鲁保产品的主要特点：紧密衔接基本医保。作为一款专属泉城、服务泉城、造福泉城的惠民产品，齐鲁保以山东省直、济南市基本医保政策为基础，设置不同保障责任、不同起付线和赔付比例等参数，在相关部门指导下，制定了自费药品正面清单、特药清单等，形成了与基本医保紧密衔接、科学合理的产品方案。

参保范围覆盖广泛。

齐鲁保产品突破了传统商业医疗保险的参保限制，对投保人不限年龄、不限职业、不限身体状况，无需体检，可带病参保。只要参加省直或济南市基本医保的参保人，均可以参加齐鲁保。

保障水平扎实有力。

齐鲁保产品坚持保本微利的原则，不断提高保障责任。同时，在起付线额度、服务项目、保障范围、无赔款优待责任等方面持续优化，逐年提升。

理赔服务便捷高效。

自齐鲁保2022版开始，其赔付系统与基本医保信息系统实现有效对接，参保人本地就医在享受基本医保报销的同时，可以同步享受齐鲁保的“一站式”赔付，出院时即可实时结算，不需要参保人垫资、递交理赔材料；对异地就医等结算需求，参保人只需通过“齐鲁保”公众号线上申请，无需携带住院发票、费用清单等材料去商保机构理赔。实现“零垫资”“零跑腿”“零等待”，以科技赋能打造全流程的便捷服务。

参保方便渠道多元。

参保人可以通过齐鲁保微信公众号、支付宝、推荐者二维码等多种途径，进行线上参保。特别是可以使用职工医保个人账户资金，为本人或其近亲属（包括父母、子女、配偶、配偶的父母）进行参保缴费，实现个人账户资金的家庭共济。

保障水平更高！“齐鲁保2023”增加质子放疗费用报销

齐鲁保项目已经伴随泉城群众走过了3年时光，结合此前三期产品的运营经验，参考外地市部分城市定制型保险的优点，济南市医保部门会同相关部门开展了深入充分的调研论证工作，吸纳广大参保人意见建议，指导承保机构在保留齐鲁保原有优势的基础上，进一步优化了产品设计。

齐鲁保2023版产品的新变化：投保费用更低。

齐鲁保2023版参保费用分两个年龄段，0-23周岁（含）人群99元/人/年，24周岁（含）以上人群149元/人/年。考虑在校大学生群体的特殊性，济南市将在校大学生的保费降低为69元/人/年，也就是说，在校大学生的保费不再按照年龄段收取，而是按照在校大学生的身份群体进行收取。

保障水平更高。

从医保目录内费用、医保目录外药品费用、特药费用等多个维度，为群众享受更高水平的治疗方案提供支持。最高保障额度由去年的300万增至345万；将住院、门诊慢特病纳入保障范围；责任一、责任二起付线由上年的1.7万元，降低到1.4万元，受益人群面扩大；增加了质子放疗费用的报销，为早中期肿瘤患者提供更多的治疗选择。增加了续保无赔款人员的优待方案，原“齐鲁保2022”参保人员续保，如在2023年未达到齐鲁保赔付标准，起付线降为5000元。齐鲁保2023版全方位的保障提升，为泉城百姓筑牢了风险抵御屏障。

关爱特殊人群。

2024年退役军人办理完退役手续转业后，可随时在参加省直、济南市基本医保的同时购买齐鲁保；2024年出生的新生儿，其父母若均已购买齐鲁保2023版，可自动享受齐鲁保保障待遇，保障期限与普通参保人员一致。

参保更加方便。

齐鲁保2023版可通过点击“济南医保”“齐鲁保”的微信公众号的“参保入口”参保，或使用推荐者二维码参保。同时，今年参保时可以选择“连续参保”提醒功能，次年自动提醒交费，避免错过参保时间，做到想群众之所想，把方便带给群众。

特色服务更加多样。

参保人除享受齐鲁保产品待遇外，参保即可享受线上线下的购药折扣，以及健康管理、体检报告AI解读、HP致癌毒株检查等特色健康服务。

齐鲁保2023版对医保目录内赔付起付线为1.4万元

齐鲁保2023版是在省、市医疗保障局指导下设计发布，具体由中国人寿济南市分公司联合人保财险济南市分公司、中国人寿财险山东分公司、太平洋财险山东分公司、工银安盛人寿山东分公司、太平养老山东分公司、安盛天平财险济南中心支公司、中华联合财险济南中心支公司、阳光财险济南中心支公司、紫金财险济南中心支公司共10家保险公司共同承保，保险责任将于2024年1月1日生效。在待遇保障方面，主要在5个方面体现保障责任。

对医保目录内医疗费用的保障。

参保人在定点医疗机构住院及门诊慢特病发生的目录内医疗费用，经基本医保、大病保险等报销后需个人承担的部分，可由齐鲁保进行理赔保障。赔付的起付线是1.4万元，其中，1.4万-1.7万元部分报销10%，1.7万元以上部分报销80%，支付限额120万元。

对医保目录外医疗费用的保障。

参保人在定点医疗机构住院及门诊慢特病发生的合规乙类自负药品费用，及住院期间使用正面清单中的自费药品费用（约2000种），可由齐鲁保进行理赔保障，起付线1.4万元，1.4万-1.7万元部分报销10%，1.7万元以上部分报销50%，支付限额120万元。

对高额药品和创新药费用的保障。

投保人在定点医疗机构、指定药店购买29种特定高额药品及创新药所产生的费用，可申请齐鲁保赔付。起付线1.8万元，报销比例60%（其中既往症报销50%），支付限额50万元。

对部分罕见病治疗费用的保障。

对山东范围内患者数量较多、治疗条件较为充分的11种罕见病，其治疗所使用药品的费用，可申请齐鲁保赔付。起付线1万元，报销比例70%，支付限额50万元；苯丙酮尿症患者治疗所需特殊疗效食品费用，无起付线，报销比例70%，支付限额2600元。

对恶性肿瘤质子放射治疗费用的保障。

质子放射治疗是针对早中期肿瘤的有效治疗手段，目前山东省内已有山东省肿瘤医院引进了这一治疗技术。为更好满足群众需要，经医院专家会诊后，认为合理且必要的质子放疗费用，也可申请赔付。起付线2.5万元，报销比例50%（其中既往症报销30%），支付限额5万元。通过以上5方面保障责任的政策设计，可以说对不同年龄、不同健康程度、不同疾病种类的群体的保障需求进行了统筹考虑，最大可能满足群众保障需求。投保人可以关注济南医保或齐鲁保微信公众号了解详情，为自己和家人参保。投保人如需咨询，可拔打9家保险公司客服电话，例如中国人寿客服电话95519。

若父母均已投保齐鲁保2023版，2024年出生新生儿自动享受齐鲁保保险责任

考虑到退役军人为社会作出的特殊贡献，以及新生儿较高的患病风险，为进一步加强保障水平，济南市医疗保障局对以上两类人群制定了特殊保障政策。其中，普通参保人可在齐鲁保2023版正常开放时间——即2023年10月10日至12月31日内参保，推广期结束后不接受参保。

上述两类人群可以不受此约束：

2024年退役军人办理完退役手续转业后，可随时在参加山东省省直职工、济南市基本医保的同时购买齐鲁保，保障期限和基本医保一致；2024年1月1日之后出生的新生儿，其父母双方如果均已投保齐鲁保2023版，可登录“齐鲁保”公众号，登记新生儿信息、上传出生证明，待审核通过后新生儿自动享受齐鲁保保险责任，保障期间和新生儿济南市基本医保一致。

齐鲁保2023版新增续保无赔款人员优待方案

济南市医疗保障局待遇保障处处长王波介绍，这一政策主要是针对参加了原“齐鲁保2022”产品，且期间未发生赔付的群体。原“齐鲁保2022”参保人员续保，如在2023年未达到齐鲁保赔付标准，在享受责任一、责任二赔付待遇的同时，除执行规定报销标准外，享受续保无赔款优待，年度起付线降为5000元，赔付标准增加一档：5000-1.4万元区间部分报销5%。通过这一方式，对待遇保障水平进行二次调节，进一步加强了健康和轻症群体的保障力度，也是对公平原则的体现。